申请人：_________________姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式(法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)被申请人：_____

申请人：_________________姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式(法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)

被申请人：_________________名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。

申请人不服被申请人_______________年________________月________________日作出的________________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：_________________

_________________

主要事实和理由：_____________

_________________

此致

(劳动保障复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

__________年__________月__________日

附： 1.申请书副本_____份

2.其他有关材料_____份