原告：_______________地址：_______________电话：_______________被告：_______________地址：_____

原告：_______________地址：_______________电话：_______________

被告：_______________地址：_______________电话：_______________

离婚(民事)诉讼请求：

1、___________________

2、___________________

3、___________________

事实和理由：

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。

申请人：____________

___ 年 ___ 月 ___ 日