我因______________________________________________，于__________年__________月________

我因______________________________________________，于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日(请假起止时间)，请假__________天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。

请假人：____________(请假人签名)

__________年__________月__________日(请假日期)