委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。被委托人：姓名_

委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位_______职业_______住址_______。

现委托_______在我与_______离婚一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

_______。

委托人：_______(签名或盖章)

被委托人：_____(签名或盖章)

_______年_______月________日