申请人：________________住所地：______________________________法定代表人：________________请求事项

申请人：________________

住所地：________________

______________

法定代表人：________________

请求事项：

_________________

事实与理由：

________________

___________________

此致

_________________人民法院

申请人：________________(名称并加盖公章)

法定代表人：________________(签名)

________年________月________日

附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。