申请人：_______________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作

申请人：_______________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作单位__________________住址__________________________________________。

因不服_____________人民法院(_______________)_____________字第_______________号民事判决书，特提请贵院提出抗诉，

请求事项：

一、撤消(____________)民一初字第______号民事判决;

二、改判驳回被申诉人诉讼请求。

理由如下：

此致

_________________人民检察院

申请人：____________

________________年______月______日

附：1、物证______份

2、书证______份

3、证人证言______份

4、证人姓名、工作单位、住址