申请人：_________________姓名_____________年龄______性别______住址________________电话________

申请人：_________________姓名_____________年龄______性别______住址________________电话________________

法人或者其他组织名称________________住址________________________________

法定代表人或者主要负责人姓名_________________电话________________

委托代理人：_________________姓名_____________住址_____________

被申请人：_________________名称________________住址_______________

行政复议请求：___________________________________________________

事实和理由：_______________________________

此致

___________________(行政复议机关)

申请人：_________________

________年________月_________日

附件：1.申请书副本______份

2.有关材料_________份