上诉人：_______________因_________________一案不服________________人民法院_______________第___

上诉人：_______________

因_________________一案不服________________人民法院_______________第______号______刑事判决，现提出上诉，上诉请求及理由如下：

请求事项：

事实和理由：

此致

________________人民法院

上诉人：_______________(签名或盖章)

_____________年______月_______________日

附：

本上诉状副本__________份