询问时间：_______________询问地点：_______________询问人：_______________出生日期：_______________联

询问时间：_______________

询问地点：_______________

询问人：_______________出生日期：_______________联系电话：_______________

被询问人：_______________住址：_______________性别：_______________

_______________年_______________月_______________日_______________时_______________分询问

询问事由：_______________

记录人：_______________出生日期：_______________联系电话：_______________

询问人告知：我是_______________律师事务所律师，根据《中华人民共和国律师法》等有关规定，现采取询问方式了解、核实事项的有关情况。

您的谈话内容将被记录，作为有关情况的书面证明材料，并须对此承担相应的法律责任。

因此，应当如实陈述有关情况。

询问内容：

1、_______________

2、_______________以上纪录内容(我已详细阅读或仔细听了律师的宣读)，记录的内容均我口述，并且准确无误。

如有不实，我愿承担一切法律责任。

同时，对律师的告知内容我已全面了解、清楚。

被询问人(签名/盖章并捺指印)：_______________

_______________年_______________月_______________日

注：

1、被询问人应在全部询问笔录纸上捺骑缝指印。

2、被询问人应在讯问笔录所有更改处上捺指印。

3、律师如有针对本事项告知的具体内容也可记录在询问笔录上。