申诉人：_______________本人的具体情况(包括姓名、性别、职务、年龄、工作地点、身份证号码、电话号码、籍贯、用工性质等)被诉人：__________

申诉人：_______________本人的具体情况(包括姓名、性别、职务、年龄、工作地点、身份证号码、电话号码、籍贯、用工性质等)

被诉人：_______________单位名称、法定代表人、单位性质、单位地址、邮编等详细情况请求事项：______________

事实和理由(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_______________--------------------------------

此致

_______________劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名或盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日