_______________派出所：本人_______________，男，__________年_____月__________日出生，现居住在______

_______________派出所：

本人_______________，男，__________年_____月__________日出生，现居住在________________，目前户口成员共_____人。鉴于本人已结婚，并育有一子，经济以独立，现为了解决工作、生活等问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人_______________、妻子_______________及儿子_______________从原户中分出，另行立户。特此申请!

敬请予以批准，为谢!

申请人：______________

_____________年__________月__________日