申请人：________(单位名称)住所:________________邮政编码:________法定代表人/主要负责人姓名:______ 职务:______

申请人：________(单位名称)

住所:________________

邮政编码:________

法定代表人/主要负责人姓名:______ 职务:______

委托代理人：______性别:______年龄:______

证件名称及号码:________________

工作单位:________ 职务(职业):________

被申请人名称：________________

内容：________

一、行政复议请求

二、申请行政复议的主要事实和理由

此致

________

附件：1. 申请书副本___份

2. 申请人身份证明材料复印件

3. 其他有关材料___份

4. 授权委托书(有委托代理人的)

申请人：__________(签名或者盖章)

_______年_______月_______日