申请人：______________(姓名)、性别______________、年龄______________、具体工作单位______________及职务

申请人：______________(姓名)、性别______________、年龄______________、具体工作单位______________及职务______________或具体所在地______________及身份______________;法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称即可)

被申请人：_____________地址：_____________法定代表人：________________

案由：

申请人_______________不服被申请人_______________作出的________________(具体行政行为名称)，向_______________(行政复议机关名称)申请行政复议。

一、复议请求

(一)撤销被申请人作出的________________(具体行政行为名称)或确认被申请人的________________(具体行政行为名称)行政行为违法;

(二)________________;

_______________。

二、申请行政复议的主要事实、理由和依据

(一)________________;

(二)________________;

(三)________________;

_______________。

此致

________________(行政复议机关名称)

申请人：______________(签名或单位盖章)

_____________年__________月__________日

附件：_________________1.身份证明复印件(公民申请复议的，提供身份证复印件即可;法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照或工商登记证明复印件)

2.授权委托书(申请人没有委托代理人的，不列此项)

3.证据材料清单及证据材料(申请人须在证据材料清单上签名或盖章)