申请人：_________________、性别______________、年龄______________、职业______________、地址_____

申请人：_________________、性别______________、年龄______________、职业______________、地址____________________________

法人或者其他组织的名称______________、地址____________________________、法定代表人的姓名______________、职务____________________________

被申请人：_________________、地址____________________________、法定代表人姓名____________________________、职务____________________________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_______________________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

________年________月________日

附：1.申请书副本_______份;

2.证据______份。