原告：_______________住址：_______________被告：_______________被告：_______________法定代表人：__

原告：_______________

住址：_______________

被告：_______________

被告：_______________

法定代表人：_______________

住所：______________________

电话：____________

诉讼请求：

一、赔偿原告截止起诉前的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾用具费、复印费、鉴定费、鉴证费等合计_______________元;

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费：_______________元;

三、赔偿原告电动车损失费：_______________元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

此致

_____________人民法院

原告：_______________(签名)

_______________年月日