贵公司职工_______________之(直系亲属)_______________因病于________年________月________日逝世，其在治丧期

贵公司职工_______________之(直系亲属)_______________因病于________年________月________日逝世，其在治丧期间尽孝三天，亡人以入土为安。

特此证明村委会(盖章)

________镇人民政府(盖章)