编号：________________企业名称：________有限公司地址：________________企业注册日：________年________月_

编号：________________

企业名称：________有限公司地址：________________

企业注册日：________年________月________日

注册资金：________万人民币

项目名称：________________，拟投资资金：________万人民币

股权人姓名：________________所属股权类型：_________________原始股/_______________

身份证号：________________出资日期：

________年________月________日

股权占比：________万元人民币占注册资金比例为__________%

兹证明________是________有限公司原始股股东，持上述股份。

企业盖章：________有限公司董事长：_________________

________年________月________日