投诉人：_______________被投诉人：_______________投诉请求：_____________________________事实和理由：_

投诉人：_______________

被投诉人：_______________

投诉请求：_____________________________

事实和理由：_____________________________

此致

_____________司法行政机关

投诉人：_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日