申请人：____________，男，汉族，_____________年_____月_____日出生，住所：_________________省________

申请人：____________，男，汉族，_____________年_____月_____日出生，住所：_________________省__________县，现居住__________省__________市__________区。

被申请人一：____________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________省__________县，现__________市看守所。

被申请人二：______________，男，汉族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________省__________县，系第一被告人____________的法定代理人(监护人)。

被申请人三：______________，女，汉族，__________年_____月_____日出生，住址：_________________省__________县，系第一被告人____________的法定代理人(监护人)。

被申请人四：____________，女，汉族，_____________年_____月__________日出生，住址：_________________省__________县，现__________市__________区看守所。

请求事项

申请人与被申请人因故意伤害一案，经__________市__________区人民法院审理作出(20__________)_____刑初字第__________号判决书、(20__________)刑__________少初字第__________号判决书，判决被申请人于判决生效后一个月内付清医疗费、住院伙食补助费等共计人民币：____________元，但被申请人至今仍拒不执行判决，特申请贵院依法予以强制执行。

此致

____________人民法院

申请人：_____________

____________年_____月_____日