申请人：_________________，性别，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________号

申请人：_________________，性别，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________号，联系电话：___________________

被申请人：________________医院。地址：________路________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日