申请人：______________住所地：______________法定代表人(或主要负责人)：______________，职务：____________

申请人：______________

住所地：______________

法定代表人(或主要负责人)：______________，职务：______________。

委托代理人：______________，职务：______________，联系电话：_________________。

被申请人：______________。

住所地：______________。

法定代表人：______________，职务：______________。

行政复议请求

1、要求撤销被申请人作出的______________行政行为;

2、(其他复议请求)

事实和理由

一、

二、

此致

______________人民政府

申请人：_________________(盖章)

_______年_______月_______日