自诉人：_______________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。被告人：_______________同

自诉人：_______________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：_______________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：_______________列明案件罪名。

诉讼请求：_______________请求法院依法惩处被告人_______________的_____________犯罪行为。

事实与理由：_______________

写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

证据来源：_______________

此致

_____________人民法院

自诉人：_______________

____ 年 _____ 月 _____ 日