投诉人：_______________，性别_______________，_______________年_______________月__________

投诉人：_______________，性别_______________，_______________年_______________月_______________日生，身份证号：_______________，住址______________________________，联系电话：_______________。

被投诉人：_______________

住所：_______________

法定代表人职务：_______________联系电话：_______________

主要负责人：_______________联系电话：_______________

投诉事项：______________________________

(写清楚投诉谁，要投诉的事情，投诉的要求。投诉事项应明确、具体。投诉要求有多项的以1、2、3···的方式注明。)

事实和理由：______________________________

(写明什么时间开始建立劳动关系、投诉事情发生的时间、经过、结果。投诉内容中有支付工资等要求的，列清数额及计算方法。)

此致

_______________劳动监察大队

投诉人：_______________

_______________年_______________月_______________日