本人______，女，19__________年__________月__________日，身份证号码_________________440________

本人______，女，19__________年__________月__________日，身份证号码_________________440___________________，于_____________年__________月__________日与______(男，19__________年__________月__________日，身份证号码：_________________440___________________)结婚，李四户籍地址为：_________________，并于_____________年__________月__________日生育小孩_______________(男/女)。现已独立生活，为方便生活，特向贵所申请分户。

申请人：_________________

_____________年__________月__________日