法人或其他：_________________组织名称：_________________法定代表人姓名：_________________地址：_______

法人或其他：_________________

组织名称：_________________法定代表人姓名：_________________地址：_________________

电话：_________________

申请人姓名：_________________性别：________年龄：________职业：_________________住址：_________________

电话：_________________

法定代理人：_________________

姓名：_________________职业：_________________单位：_________________电话：_________________

住址：_________________

营业执照号：_________________税务登记证号：_________________

经济性质：_________________经营范围：_________________

被申请人：_________________地址：_________________

处理决定执行情况：_________________

申请复议的要求和理由：_________________

法定代表人签字：_________________申请人盖章：_________________

提出复议申请的日期：_________________

说明 1.申请时需附资料：(1)法定代理人应附有关证明;(2)税务机关处理决定书;(3)已缴税款、滞纳金凭证;(4)申请人认为税务机关作出的具体行政行为不当的依据。

2.表中内容填写不下时可另加附____页。