协议双方：甲方：___________________________年______月______日出生，身份证编号：_______________乙方：___

协议双方：

甲方：_____________________

______年______月______日出生，

身份证编号：_______________

乙方：_____________________

______年______月______日出生，

身份证编号：_______________

乙方系__________________的妻儿。____________(系甲方雇工)于______年______月______日在为甲方(系____________生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因____________死亡的善后赔偿事宜，

甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：

一、因____________家属来沪料理____________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。

二、发生在上海期间的____________的丧葬费由甲方承担。

三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。

四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的赔偿金，计人民币____________万元。

五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于______年______月______日存于____________在银行开立的存款帐户内。在甲方向____________名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。

六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。

协议人：

甲方：_______________ 乙方：_______________

签订日期：_______________

签订地点：_______________