我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:编号:___-----------------------------------------------------
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险:
编号:___
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|被保险人 |
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| 标记或发票号码 | 保险货物名称 |件 数| 提单或通知单号次 | 保 险 金 额|
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|运 输 工 具|| 约启|赔款偿| |
| || 年 月 日 || |
|(及转载工具)|| 于运|付地点| |
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| || 转载 ||
|运 输 路 线| 自 经 到 | 地点 ||
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|要保险别:基本险 附加险别基本险费率 ‰ 附加险费率 ‰|
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| | 投保单位签章 |
| ||
| |年 月 日 |
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颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: