_________年_________月_________日┌─────────────────────┐│　　本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有││月度运

_________年_________月_________日

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│本表经承运人签盖运输合同专用章后，具有│

│月度运输合同效力，有关承运人与托运人，收货│

│人之间的权利、义务关系和责任界限，按《水路│

│货物运输规则》及运杂费用的有关规定办理。　│

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起运地：_________；提出日期：_________年_________月_________日；编号：_________

提计划单位：_________；地址：_________；电话：_________

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││到达港│　换装港（地）│收│　托运量　│　核定量　│　│

│　货名　│　├───┬───┤货├──┬──┼──┬──┤备　注│

││（地）│第　一│第　二│人│重量│体积│重量│体积│　│

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│特约事项│　│　 　 │　 　 │　│││││　 　 │

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托运人（签章）：_________　承运人（签章）：_________

附件

1．补充计划使用此表，加盖红色“计划外”字样。

2．规格：长14厘米，宽23厘米。