第一程船名或第一程承运人

航次

起运港

到达港

应收费用　

第二程船名或第二程承运人

航次

第一换装港

第一程运费

第三程船名或第三程承运人

航次

第二换装港

第二程运费

托运人

全　称

收货人

全　称

第三程运费

地址、电话

地址、电话

第一换装港

银行、帐号

银行、帐号

第二换装港

发货符号

货名

件数

包装

价值（元）

托运人确定

计费重量

重量(吨)

体积(长×宽×高立方米)

重量(吨)

体积(立方米)

总计

大写

核算员：

收款章

合计

约定装船日期： 月 日

约定运到期限：

费用结算方式：

复核员：

特约事项

装船日期： 月 日 时至 月 日 时止

船舶签章

收货人签章

年 月 日

托运人签章

年 月 日

承运人签章

年 月 日

运到时间：　月　日　时止

船舶签章