委托人：_________________律师事务所被委托人：_________________所委托事项：_________________1、请求对交通事故

委托人：_________________律师事务所

被委托人：_________________所

委托事项：_________________

1、请求对交通事故案件中受伤的__________是否构成伤残及伤残等级进行鉴定;

2、请求对__________的护理人数和护理期限进行评估;

3、请求对__________的后期治疗费进行评估(目前河南只能对取出内固定物进行评估，对整容，及其他不能评估)

送检材料：_________________

1、__________的诊断证明书;

2、__________的住院证;

3、__________的出院证;

4、__________的住院病历、_____光照片

5、__________的身份证复印件

送检日期：_________________年月日时分

__________律师事务所

__________年__________月__________日