_________人力资源和社会保障局：_________________我单位职工__________-_____(身份证号：________________

_________人力资源和社会保障局：_________________

我单位职工__________-_____(身份证号：_________________110__________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____)于__________-__________年__________月__________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工__________-_____(身份证号：_________________-_______________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____;联系电话：_________________-_______________-_______________-_______________-_____)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：_________________

受委托人签字：_________________

__________-__________年__________月__________日