申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话)被申请人：_________________(单位全称，住所地)法定代表

申请人：_________________(姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话)

被申请人：_________________(单位全称，住所地)法定代表人(或主要负责人)：_________________姓名，性别，工作单位，职务，电话

仲裁请求

1、

2、

事实与理由(证据和证据来源，证人姓名和住址)

此致

__________劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

年月日

附：_________________

1.副本_________________份

2.物证_________________份

3.书证_____________份

注：_________________

1、文末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章

2、仲裁请求有金钱给付请求的应明确金钱数额

3、副本数额应按申请人数额确定