国家专利知识产权局：_________________申请号为：_________________，申请日为：______________年______月___

国家专利知识产权局：_________________

申请号为：_________________，申请日为：______________年______月______日，专利名称为：_____________，原发明人：_________________，实际发明人应为_____________;现进行变更，请求专利局予以更正。

申请人：_________________

发明人：_________________

日期：_________________年_____月_____日