申诉人：_________________姓名性别年龄被诉人：_________________法定代表人：_________________地址：______

申诉人：_________________

姓名

性别

年龄

被诉人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

请求事项：_________________

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事实和理由：_________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：_________________

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此致

_____________仲裁庭

__________年______月______日