委托人名称：_____________住所：_____________　　法定代表人或主要负责人姓名：___________________职务：_______

委托人名称：_____________住所：_____________

法定代表人或主要负责人姓名：___________________职务：_____________

受委托人姓名：___________________性别：_________________工作单位：_______________

住址：_______________电话：___________________

现委托_____________在我单位与___________________一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：________________

(写明委托权限)

委托人(盖章)

________年____月____日