__________人力资源和社会保障局：_________________我单位职工_______________(身份证号：________________

__________人力资源和社会保障局：_________________

我单位职工_______________(身份证号：_________________110___________________)于_____________年__________月__________日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______________(身份证号：_____________;联系电话：_________________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：_________________

受委托人签字：_________________

_____________年__________月__________日