投保人：________________________编号：│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险│保险费合计││牌子│号码│途│或├──┬─┬──

投保人：________________________编号：

│车辆│牌照│用│吨位│车辆损失险│第三者责任险│保险费合计│

│牌子│号码│途│或├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤

││││座位│保险│费│保险│基本保│固定保││

│││││金额│率│费│险费│险费││

│总保险金额：人民币（大写）│地址：│

│保险费总数：人民币（大写）│电话：│

│自________年____月____日时起│联系人：│

│保险期限个月││

│至________年____月____日二十四时止│开户银行单位签章│

├────────────────┤及帐号│

│注意：本投保单在未经保险公司同意││

│或未签发保险单之前，不生保险效力│________年____月____日│