甲方(赠与人)：___________________，____族，_____年____月____日生，身份证号码：______________________

甲方(赠与人)：___________________，____族，_____年____月____日生，身份证号码：___________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________;

乙方(受赠人)：__________________ ，____族，_____年____月____日生，身份证号码：__________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________。

丙方：__________________ ，____族，_____年____月____日生，身份证号码：__________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________。

丁方：__________________ ，____族，_____年____月____日生，身份证号码：__________________________，住址：_______________________________，联系方式：__________________________。

兹有_____年_____月_____日四方签字订立房屋所有权归属"合同"一份，现原合同相关方在此基础上进一步明确如下，以昭信守。

一、房屋情况

前项"合同"所称房屋具体信息：__________房屋地址为 ，产权证号为：__________ ，产权面积_____平米，现登记在 名下。

二、权利义务

1、甲方自愿将该房屋不可撤销的赠与乙方。(该房屋实际出资状况为乙方出资一半，甲方单位出资补贴一半)

2、乙方自愿接受甲方的该项赠与。

3、甲方承诺在可以办理该房屋不动产权变更登记之日起_____日内为乙方办理变更登记。

4、丙、丁方对以上安排表示同意，无不同意见。

5、达成本协议安排是因为该房改房需个人出资，其他兄弟姐妹(丙、丁方)无力出资购买，同时出于兄弟姐妹间的互谅互让美德，同意由乙方单独出资购买和接受母亲(甲方)的赠与。

三、其它

1、各方认可本协议自签订之日起立即生效，未办理公证或所有权变更登记均不影响本协议的生效。

2、各方认可，签订本协议是自己的真实意思表示，并已向律师咨询了解过中国法律有关规定，亦明确签订本协议的法律后果;各方也认可，在签订本协议时身体健康，神智清楚，具备完全民事行为能力;并一致确认上述约定是自愿、公平、有效的。

3、本协议一式四份，四方各执一份，具有同等法律效力。

(以下无正文)

甲方(签字捺印)：__________ 乙方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日_____年 _____月 _____日

丙方(签字捺印)：__________ 丁方(签字捺印)：__________

_____年 _____月 _____日_____年 _____月 _____日