编号()人调字第号当事人姓名：____________性别：____________民族：____________出生年月日：____________职业或职务

编号( ) 人调字第 号

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

当事人姓名：____________ 性别：____________ 民族：____________

出生年月日：____________ 职业或职务：____________

联系方式：____________ 单位或住址 ：____________

双方当事人因发生____________纠纷，于____年____月____日申请我调委会予以调解。我调委会于____年____月____日开始对纠纷进行受理。经了解，各方当事人认同纠纷的简要事实，争议事项如下(内容多时可另附纸)

经调解，双方当事人自愿达成如下协议：____________

本协议履行的方式为：____________

本协议履行的时限为：____________

本协议书正本共 份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份。

《人民调解法》第三十一条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

当事人(签名盖章或者按手印)：____________

________人民调解员(签名)

记录人(签名)：____________

________人民调解委员会(印章)

____年____月____日