上诉人：_________________上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年_________

上诉人：_________________

上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日()字第号，现提出上诉。

上诉请求

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上诉理由

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此致

_____________人民法院

附：_________________本上诉状副本__________份

上诉人：_________________(签名)

_____年_____月_____日