赔偿请求人：______________(写明姓名或名称等基本情况)。赔偿义务机关：_______________(写明名称、住所地______________

赔偿请求人：______________(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_______________(写明名称、住所地______________)。

法定代表人：______________(写明姓名、职务______________)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因______________(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称____________________________(申请国家赔偿的具体要求)。

事实与理由____________________________

(主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致

_______________人民法院

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：_______________(有关法律文书及证明材料目录)