反诉人(本诉被告)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：____

反诉人(本诉被告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

被反诉人(本诉原告)：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

反诉请求：_________________

1、判令被反诉人________________;

2、反诉诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

(根据起诉状内容进行书写，整理有利于自己的证据材料)反诉人请求贵院在查明本诉事实、判决驳回原告起诉的同时，判决支持反诉人的请求。

此致

_____人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日