原告：______________，性别，汉族，生于年月日，原在__________公司工作住址：_________________路__________号室，

原告：______________，性别，汉族，生于年月日，原在__________公司工作

住址：_________________路__________号室，电话：__________________

被告：______________，性别，汉族，__________公司驾驶员

被告：_________________有限公司

法定代表人：______________

住所：_________________路**号邮编：_________________20xx年30电话：______________

诉讼请求：_________________

一、赔偿原告医疗费、交通费、、、、、、、共计元;

二、赔偿原告车辆损失费元;

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费元;

四、本案诉讼费由被告承担。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____  年 _____ 月 _____ 日