原告：______________被告：___________被告：______________被告：_________________诉讼请求：_______

原告：______________ 

被告：___________ 

被告：______________ 

被告：_________________ 

诉讼请求：_________________

事实与理由：_________________

综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日