赔偿请求人：_________________姓名/单位名称上海__________有限公司法定代表人：_________________姓名张先生性别男/女职

赔偿请求人：_________________姓名/单位名称上海__________有限公司

法定代表人：_________________姓名张先生性别男/女职务_______________

赔偿义务机关名称：_________________上海市_______________区国家税务局或上海市地方税务局_______________区分局

法定代表人：_________________姓名李先生职务_______________

申请赔偿的事实经过：_________________(简明扼要)

赔偿请求的具体内容：_________________(据实填写)

申请赔偿的理由和根据：_________________(理由充分，依据准确)

赔偿请求人签名(盖章)

2_______________年_____月_____日