原告：_________________名称、地址、联系方式。法定代表人：_________________姓名、职务。委托代理人：______________

原告：_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人：_________________姓名、职务。

委托代理人：_________________姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。

被告：_________________名称、地址、联系方式。

法定代表人：_________________姓名、职务。

诉讼请求：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)。

事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日