申请人：______________，性别_____，___族，_______________年__________月__________日出生，现住_____

申请人：______________，性别_____，___族，_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

法定代表人：______________，职务：______________

请求事项：_________________

__________________

事实与理由：_________________

__________________

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：______________(签名)

___________年__________月__________日