询问地点：________________询问时间：_________________年_____________月_____________日________

询问地点：________________

询问时间：_________________年_____________月_____________日_____________时_____________分至_____________时_____________分

询问机关：________________

询问人：________________

记录人：________________

被询问人姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：___________

文化程度：______________职业：______________工作单位：___________

住址：________________

问：_________________

答：_________________