________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

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因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。

此致

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受害人：________________

________年________月________日