自诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。被告人：______________

自诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：_________________同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：_________________列明案件罪名。

证据来源：_________________

此致

_____________人民法院

自诉人：_________________

___ 年 _____ 月 _____ 日